Assicurazione Auto – Form Completo

DATI PERSONALI

Nome:

Cognome:

Località:

CAP:

Nazione:

Telefono:

Email:

Note:

DATI AUTOVETTURA

Targa:

Marca:

Modello:

Cilindrata:

DATI PROPRIETARIO (VEDI CARTA CIRCOLAZIONE)

Età:

Sesso:

 maschio femmina 

Anni patente:

Provincia residenza:

Località:

CAP:

ALTRE INFORMAZIONI

L'autovettura e' guidata solo da persone di etа' superiore ai 26 anni e con almeno 3 anni di patente?
 si no

Se no, indichi l'età dei diversi conducenti

L'autovettura e'di nuovo passaggio o immatricolazione?
 si no

L'autovettura e' gia assicurata in un altra agenzia?
 si no

Se possibile, allegare l'attestato di rischio (max 2 Mbytes)

Note Aggiuntive:
Se società, indicarlo nelle note.

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